برنامه جامع یکپارچگی حسی

یکپارچگی حسی

یکپارچگی حسی یک چارچوب درمانی است که برای ارزیابی و درمان افرادی که دچار اختلال در پردازش حسی هستند به کار می رود.
در اكثر مباحث مشكلات  يكپارچگي حسي، عملكرد گيرنده هاي حسي نرمال فرض مي شود به عبارت ديگر اختلالات یکپارچگی حسی بیشتر شامل عملکرد حسی مرکزی است تا پیرامونی.
بنابراين وقتي درمورد مشكلات يكپارچگي حسي از جمله سيستم وستيولار بحث مي شود اين نقايص معمولا بیشتر به ساختارها و مسیرهایCNS مربوط می شوند،(مثلا هسته ها و ارتباطات وستیبولار) تا گيرنده هاي وستيبولار (مثل مجاري نيم دايره، اوتريكول و ساكول ).               
دسته بندي مشكلات يكپارچگي حسي به چند طريق مختلف توسط دانشمندان انجام شده. تقسيم بندي اي كه در کتاب کاردرمانی در کودکان مورد بحث قرار گرفته، مشكلات يكپارچگي حسي را به۴ گروه تقسيم نموده است.

۱.      مشكلات تعديل حسي
۲.      مشكلات تمييز ودرك حسي
۳.      مشكلات تعادلي – عمقي
۴.      مشكلات برنامه ريزي حركتي

اين ۴گروه به صورت الگوهاي مجزا مورد بحث قرار مي گيرند. زيرا، با وجودي كه آنها عمدتاً به همراه هم وجود دارند، اما معمولا كودكان دچار مشكلاتي هستند كه فقط به يكي از اين الگوهاي مربوط مي شود. در هر يك از اين الگوها حیطه ي مشكلات مجزايي وجود دارد كه هنگام طرح  مداخله ي درماني بايد ملاحظات  خاص آن در نظرگرفته شود.

مشكلات تعديل حسي

CNS دارای مکانیسم خودتنظیمی می باشد و تمايل به ايجاد پاسخ متناسب  با محرك حسي دارد. در اختلال تعدیل حسی آنچه که فرد انتظار دریافت آن را دارد از آنچه در عمل دریافت می کند متفاوت است. در سال ۱۹۸۸ این نظریه مطرح شد كه طيفي از پاسخ دهي حسي وجود دارد كه يك انتهاي آن پاسخدهي كم وانتهاي ديگرش بيش پاسخ دهي است. حد مطلوب آگاهي و هشياري در وسط اين طيف قرار دارد.(شكل۱)

عمده ي فعاليت هاي افراد در همين حد وسط رخ مي دهد ولي بهر حال هر فردي طي روز نوساناتي را نيز دراين طيف  تجربه مي كند. دراين مدل، اختلال زماني رخ مي دهد كه نوسانات فرد بيش از حد، يا عملكرد فرد متمايل  به يكي از دوانتها باشد. فردي كه عملكردش به سمت انتهاي پاسخ دهي كم باشد، ثبت حسي ضعيفي دارد، اين فرد نمي تواند به محركاتي كه توجه اكثر مردم را جلب مي كند توجه كند و به نظرمي رسد كه نياز به محرك حسي شديدتري دارد. در نقطه مقابل طیف بيش پاسخ دهي است كه فرد دچار تدافع حسي است. اين فرد با محركات حسي معمولي دچار استرس و فشار بيش از حد مي گردد.

 
 

درمان اختلال یکپارچگی حسی کودکان در کلینیک کاردرمانی آریان


 

كارشناسان به زودي متوجه شدند كه مدل ساده ي طيف نمي تواند به طور دقيق و مناسب رفتارهاي پيچيده ي كودكان را توضيح دهد زيرا به احتمال زياد سابقه ي تجارب شخصي و تفسير فرد از موقعيت و نيز تعامل  سيستم هاي عصبي چند گانه بر تعديل حسي تاثير بسزايي دارند. (Parham & mailloux ۲۰۰۲)
اخيراً، دان(۲۰۰۱و۱۹۹۷)مدل مفهومي اي ارائه كرده كه ۴ الگوی اصلی دارد که نمايانگر تفاوت هاي فردي در پاسخ دهي به محركات حسي است. براساس اين فرضيه الگوها از تفاوت هاي  شخصي در روند عصبی عادت كردن، حساس شدن، آستانه و حفظ تعادل حياتي برگرفته شده است.



در این مدل فردی که در قسمت (Low Registration ) قرار می گیرد و دچار ضعف ثبت حسی است، آستانه ی تحریکش بالا است و محرکات شدیدتر را ثبت می کند بنابراین این فرد نسبت به محرکات معمول (که کمتر از حد آستانه ی او هستند) کم پاسخ ده under responsive است و نياز به محركات محيطي شديدتري براي  مشاركت و پاسخ دادن، دارد، اما به دنبال فراهم کرد محرک حسی کافی برای خود نیست. مانند کودکان ADD که کم توجهی در این افراد ناشی از آستانه ی تحریک پایین و پاسخ passive کودک به آن است. فردي كه در قسمت حس طلبي شديد (Sensory Seeking) قرار مي گيرد، نيز آستانه ي تحريك بالايي دارد وunder responsive  است ولي اين فرد به طور فعال سعی در فراهم کردن محرک حسی کافی برای خود دارد، مثل کودکان اتیستیکی که دچار خودتحریکی هستند.

افرادي كه در بخش حساسيت به محرك حسي (Sensory Sensitivity) قرار مي گيرند به دليل آستانه ي تحريك پائين، آگاهي  شديدي نسبت به محرك حسي دارند و درمواجهه با محرك حسي دچار آشفتگي مي شوند ولي به طور غير فعال سعي در كنار آمدن با اين حس ها دارند. برعكس كساني كه دچار اجتناب از محرك حسي(Sensory Avoiding) هستند نه تنها آگاهي شديدي نسبت به محرك حسي دارند بلكه به طور فعال تلاش مي كند كه از محركات معمولي اي كه برايشان آزاردهنده است اجتناب كنند. مثلا ممکن است کودک صدای آرام و پچ پچ را بشنود ولی در برابر صدای بلندی که او را صدا می زند خودش را به گوش کری بزند. یا کودک اتیستیکی که دستش را روی گوشش می گذارد که این حالت زمانی اتفاق می افتد که صدایی آزارش می دهد و گاهی ممکن است این صدایی که برای او آزار دهنده است صدای بسیار آرامی باشد که ما حس نکنیم و به نظر برسد که کودک بی دلیل دستش را روی گوشش می گذارد.
يكي از مهمترين فوايد اين مدل اين است كه تشخيص دهيم چه نوع حرفه و بازي و محيط تفريحي براي خصوصيات تعديل حسي فرد مناسب تر است.
با وجودي كه هنوز مسائل زيادي در مورد تعديل حسي مشخص نيست، اما كارشناسان در مورد رفتارهايي كه نشان دهنده ی انواع اختلالات تعديل حسي است به توافق رسيده اند. در پست بعدی به توصيف كلاسيك هر يك از اين مشكلات مي پردازم.
 

 ۱) مشكلات ثبت حسي Sensory Registration Problems

همانطور كه قبلا گفته شد يكپارچگي حسي "سازماندهي محرك حسي براي استفاده" است(Ayers۱۹۷۹). یعنی سیستم عصبی برای اینکه بتواند از اطلاعات حاصل از محرکات محیطی استفاده کند باید این اطلاعات را سازماندهی نماید. بنابراین زمانی که این سیستم سالم باشد CNS می داند که چه زمانی به چه محرکی توجه کند و چه زمانی به چه محرکی توجهی نکند و پاسخی ندهد. مثلا زمانی که شما در کلاس درس هستید و به صحبت های استاد توجه می کنید ممکن است نسبت به صدای ترافیک بیرون از کلاس توجه نکنید. (البته توجه داشته باشید که این در شرایطی است که اولا CNS سالم باشد و دوما شما واقعا بخواهید به حرفهای استاد توجه کنید! ) اما در شرایطی که CNS سالم نباشد و مشکلی وجود داشته باشد این سیستم درست عمل نمی کند و ممکن است فرد نتواند به محرکاتی که باید به آنها توجه کند، توجه نماید و یا بالعکس به محرکات اضافی توجه کند که باعث می شود نتواند روی فعالیت مورد نظر تمرکز کند . 
زمانی که مشکل ثبت حسی وجود داشته باشد معمولا بیش از یک سیستم حسی درگیر است، اما در برخي كودكان ممكن است فقط يك سيستم به طور خاص آسیب ديده باشد .
همچنين كودكاني كه دچار مشكلات رشدي شديدي مثل اتيسم هستند ممكن است در شرايطي دچار نقص ثبت حسي باشند و در شرايط ديگر تدافع حسي نشان دهند، ) به همین دلیل است که گفته می شود درمانSI یک درمان پویا و غیرسازمان یافته است چون نمی توان برنامه ی جلسه درمانی را دقیقا از پیش تعیین کرد و انجام داد. هدف درمانی و چارچوب درمان مشخص است ولی برنامه ی درمانی را درمانگر هر جلسه با توجه به هدف و چارچوب و شرایط کودک تعیین می کند. در واقع در درمان SI هیچ وقت نمی توان گفت ارزیابی تمام شده است، بلکه درمانگر همواره باید در حال ارزیابی شرایط کودک باشد و با توجه به آن درمان را انجام دهد.(
مسائل امنيتي در مورد بچه هايي با مشكلات ثبت حسي اهميت بسياري دارد. براي مثال كودكي كه حس درد را ثبت نمي كند، اين موضوع را يادنگرفته كه برخي اعمال منجر به نتايج منفي مثل درد مي شود و ممكن است از موقعيت هاي خطرناك اجتناب نكند. به جاي اجتناب از شرايطي كه منجر به درد مي شود كودك دائم فعاليت هاي خطرناك انجام مي دهد، مثل پريدن از ارتفاع روي سطح سخت يا لمس شي داغ.
مشكل ثبت حسي در توانايي كودك براي معنادادن به فعاليت يا موقعيت اختلال ايجاد مي كند، بنابراین کودک انگیزه ای برای شرکت در فعالیت ندارد. به نظر مي رسد كه فقدان انگيزش دروني در كودكان اتيسم وكم پاسخ دهي شديد، باعث مي شود كه آنها از سخت ترين كودكان براي درمان بارويكرديكپارچگي حسي باشند. (چون یکی از اصول درمان SI این است که کودک باید به طور فعال در فعالیت شرکت کند.) براي اين كودكان كاردرماني فردي مفيد است،اما ممكن است نتايج آن دير ايجاد شود(Ayers & Tickle ۱۹۸۰). تحقيقات و تجربيات باليني نشان مي دهد كه تحريكات وستيبولار، بخصوص خطي و محركات عمقي، خصوصا فشاروكشش مفاصل، باعث بهبود ثبت حسي در اين كودكان مي گردد.
۱۹۷۹,Slavik,Kitsuwa lowe,Danner,Green,&Ayers۱۹۸۴  Ayers
 

۲) رفتارحس طلبي Sensation Seeking Behavior   
برخي كودكان ثبت حسي را انجام مي دهند ولي نسبت به محركات وارده كم پاسخ ده هستند. اين كودكان به دنبال  تحريكات شديد حسي مي باشند. كودكي كه نسبت به كودكي که نسبت به تحريكات وستيبولار پاسخ كمي مي دهد هنگام استفاده از وسايل تعليقي كلينیك تحريك دروني زيادي دريافت مي كند. كودك تحريكات وستيبولار را ثبت مي نمايد و از آنها لذت مي برد ولي محرك بر سيستم عصبي او به اندازه ي كودكان ديگر تاثير نمي گذارد به همین دلیل علائم سرگيجه يا واكنش هاي اتونوميك ديگر را نسبت به محرك حسي اي كه براي اكثر همسالان او بيش از حد است، نشان نمي دهد. اين حالت، "كم پاسخ دهي" نام دارد. با وجودي كه كودك ازنظر حركتي فعال به نظر مي رسد، اما نسبت به تحريكات وستيبولار وارده به اندازه ي كودكان ديگر پاسخ نمي دهد. در شرايط زندگي روزمره اين كودكان بي قرار، پرتحرك وهيجان طلب به نظر مي رسند.

برخي كودكان به تحريكات حس عمقي بيش از حدي نياز دارند. اين كودكان معمولاً به دنبال مقاومت فعال به عضلات، تحريك لمس عمقي، يا فشار و كشش مفصلي هستند.(براي مثال كوبيدن پاها به جاي راه رفتن، افتادن عمدي يا برخورد با اشياء يا افراد ديگر، ياهل دادن اشياءبزرگ) آنها ممكن است حركات پرتابي شديد انجام دهند مثل پرتاب محكم اشياء. برخي از اين كودكان جز با تحريكات عمقي شديد، موقعيت اعضاي بدنشان را درك نمي كنند.
رفتاركودكان دچار حس طلبي شديد ممكن است در شرايط اجتماعي نامناسب وتخريبگر باشد. مسائل امنيتي معمولا اهميت زيادي دارند واين كودكان عمدتا برچسب مشكلات رفتاري و اجتماعي مي خورند. چالش موجود براي كاردرمانگراني كه با اينگونه كودكان كار مي كنند اين است كه شرايطي فراهم كنند كه آنها بدون اينكه از نظر اجتماعي مخرب يا خطرناك و نامناسب شناخته شوند، سطح بالايی از تحريكات مورد نيازشان را دريافت كنند.
 

۳) بيش پاسخ دهي Over responsiveness

انتهاي ديگر طيف تعديل حسي مشكلات مربوط به بيش پاسخ دهي است كه گاهي  hyper responsivityيا تدافع حسي خوانده مي شود. كودکي كه دچار بيش پاسخ دهي است معمولا با محركات حسي معمولي بيش از حد تحريك مي شود ونسبت به آن حالت تدافعي پيدا مي كند ،ومعمولا با احساس منفي شديد وفعال شدن سيستم عصبي سمپاتيك همراه است. اين شرايط ممكن است در پاسخ به تمام حس ها، يا مختص يك يا چندحس باشد.

 
·   تدافع لمسي

 تدافع لمسي تمايل فرد به پاسخ بيش از حد به محرك حسي است (Ayezs,۱۹۶۴,۱۹۷۲b,۱۹۷۹). اين اختلال يكي از معمول ترین مشكلات يكپارچگي حسي است كه تعديل حسي را در برمي گيرد. افرادي كه دچار تدافع لمسي هستند، با تحريكات حسي اي كه براي افراد ديگر آزاردهنده نیست ناراحت و آزرده
مي شوند. خصوصا تحريكات لمس سطحي بسيار آزاردهنده است. محركات آزاردهنده ي معمول عبارتنداز: پارچه هایی با جنس هاي خاص، چمن يا شن روي پوست(برهنه)، چسب يا رتگ روي پوست، حس ناشي از مسواك زدن يا شانه كردن مو، ونوعي از تركيب غذايي. پاسخ هاي معمول به اين محركات عبارتند از: اضطراب، حواسپرتی،
بي قراری، عصبانيت، كج خلقي، ترس و پريشاني .
فعاليت های نظافت شخصي معمول مثل لباس پوشيدن،حمام كردن، آرايش كردن و غذا خوردن معمولا دچار مشكل مي شوند. فرد ممكن است از فعاليت هاي كلاس درس مثل نقاشي با انگشت،آّب ياشن بازي، و كاردستي اجتناب نمايد. شرايط اجتماعي اي كه نياز به ارتباط نزديك با افراد ديگر دارد، مثل بازي با كودكان ديگر، ايستادن در صف احساس ناراحتي ايجاد مي كند و ممكن است سبب رفتارهاي هيجاني تکانشی گردد. بنابراين برنامه هاي معمول زندگي مي تواند براي كودكان دچار تدافع لمسي و نيز والدين آنها ضربه اي شديد باشد. ممكن است معلم و دوستان كودك به اشتباه او را ناسازگار، پرخاشگر يا لجباز بدانند.براي افرادي كه دچار تدافع لمسي هستند كنار آمدن با اين مساله كه افراد ديگر حس ناراحتي آنها را درك نمي كنند و يا از شرايطي كه براي آنها رنج آور است لذت مي برند، بسيار سخت است. كودكي كه دچار اين اختلال است ونمي تواند آن را بيان كند يا حتي مشكل را تشخيص نمي دهد، حس اضطراب و نااميدي طاقت فرسايي دارد، بر رفتار كاري او تاثير مهمي مي گذارد.
 كاردرمانگري با كودك دچار تدافع لمسي كار مي كند بايد از محركات حسي اي كه براي او ناخوشايند هستند، و نيز محركاتي كه به خوبي تحمل مي كند،آگاه باشد. معمولا لمس سطحي آزاردهنده است خصوصاً در مناطق حساس بدن مثل صورت ، شكم ، كف دست وکف پا. معمولاً كودك محرك لمسي اي كه توسط خودش ايجادشود را بهتر تحمل مي كند تا محركاتي كه توسط  ديگران ايجادمي شود. در صورتي كه كودك منبع تحريك را نبيند تحريكات آزاردهنده تر خواهند بود. اكثر افرادي كه دچار تدافع لمسي هستند با تحريك فشار عمقي احساس راحتي مي كنند و در صورتي كه روي قسمتي از پوست كه تحريك شده فشار عمقي واردشود احساس رهايي از محرك آزاردهنده خواهند داشت. اطلاع از ويژگي هاي تدافع لمسي به كاردرمانگر كمك مي كند تا راهكارهاي لازم را به كمك به كودك و افراد ديگری که با او در ارتباط هستند،  براي كنار آمدن با شرايط موجود ارائه نمايد. براي مثال كاردرمانگر به معلم پيشنهادمي كند كه اگر لازم است كودك لمس شود، بهتراست لمس همراه با فشار در برابر ديدگان كودك باشد تا لمس سطحي در پشت كودك.

·   ناامني جاذبه اي                            

نا امني جاذبه اي نوعي از پاسخ بيش از حد به حس وستيبولار خصوصاً حس هاي ناشي از ارگان هاي اتولويت كه به حركات خطي در فضا و نيروي كشش جاذبه مربوط
مي شود، مي باشد(Ayers۱۹۷۹). كودكاني كه دچار اين مشكل  هستند نسبت به جاذبه احساس ناامني دارند و هنگام انجام فعاليت هاي حركتي معمول دچار ترس مي شوند. تغيير وضعيت سر در فضا و حركت به خصوص حركت به عقب و يا بالا براي اين كودكان ناراحت كننده است ترس از ارتفاع، حتي ارتفاع كم از سطح زمين، مشكل شايعي است كه با اين اختلال مرتبط است .
كودكاني كه دچار ناامني جاذبه اي هستند، معمولاً علائم ترس بيش از حد، اضطراب با اجتناب در برابر پله ها، پله برقي، آسانسور، وسايل بازي متحرك یا مرتفع وسطوح ناهموار يا غير قابل پيش بيني، نشان مي دهند. در برخي از كودكان احساس  ناامني آن قدر زياد است كه فقط يك تغيير كوچك از يك سطح به سطح ديگر مثلا پايين آمدن از لبه ي جدول يا از پياده رو به زمين چمن، باعث اضطراب بيش از حد يا ترس و وحشت ناگهاني در آنها مي گردد.
واكنش هاي شايع در اين كودكان عبارتند از : ترس بيش از حد هنگام حركت آرام یا هنگامي كه انتظار حركتي را دارند و اجتناب از حركت نوساني (کج شدن) سرشان در صفحات مختلف(خصوصاً به سمت عقب)آنها ترجيح مي دهند كه آرام و با دقت حركت كنند و از شركت در بسياري از فعاليت هاي حركتي درشت اجتناب مي نمايند. بيشتر اين كودكان زماني كه در يك فعاليت حركتي مثل تاب خوردن شركت مي كند از بلندكردن پاهايشان از روي زمين اجتناب مي كنند. اين كودكان اغلب علاوه بر بيش پاسخ دهي به تحريكات وستيبولار علائم حس عمقي ضعيف را نيز دارند.

بيش پاسخ دهي در ديگر مداليته هاي حسي

 بيش پاسخ دهي در حس هاي ديگر نيز مي تواند تاثير مهمي در زندگي فرد بگذارد. براي مثال واكنش بيش ازحد به صداها، بوها و طعم ها معمولاً براي كودكاني كه حساسيت زيادي دارند مشكل زا است. اين نوع مشكلات مثل بيش پاسخ دهي به لمس و حركت، ممكن است باعث ناراحتي،  اجتناب، حواسپرتي و اضطراب گردد. بيشتر مردم صداهاي بلندي را كه در جشن تولدها، گردشگاه ها، زمين هاي بازي، جشنواره ها هست را صداهاي شادي مي دانند اما اين صداها براي كودكي كه تدافع شنيداري دارد آزاردهنده اند.محيط شلوغ و ريخت وپاش و ناآشنا ممكن است اضطراب زيادي براي كودك دچار تدافع ديداري ايجاد كند. همين طور، تنوع طمع ها و بوها كه دربرخي محيط ها وجود دارد ممكن است براي كودكي كه دچار بيش پاسخ دهي به اين سيستم ها است آزاردهنده باشد.

 
مشكلات تمييز ودرك حسي

سيستم عصبي محرك حسي وارده را تمييز و سازماندهي ميكند و دروندادهايي كه بايد براي مهارتها استفاده شوند را تعيين ميكند.كه اشكالات در تمييز حسي به سيستم حسي خاص تمايل دارد، اگرچه خيلي از مواقع بيشتر از يك سيستم بهم ريخته است. اشكال در تمييز حسيدروندادهاي حسي خاص در نقايص در كيفيت يا اجراي فعاليتهاي مهارتي مرتبط با آن  سيستم حسي نمود مي يابد. سازماندهي ناكارآمد یا نادرست از انواع اختلالات يكپارچگي حسي است. (براي مثال: دشواري در تمايز يك محرك از محرك ديگر يا دشواری در درک رابطه ی فضایی یا زمانی محرک ها). یک مثال کلاسیک از درگیری سیستم بینایی كودكي است كه مبتلا به اختلال یادگیری است و در تشخیص از d مشكل دارد. كودكي كه مشكل تمييز شنيداري دارد، ممكن است نتواند تفاوت بين صداي لغات tall, doll را تشخيص دهد. كودكي كه مشكل درك لامسه دارد ممكن است نتواند تفاوت بين بلوک مربع و شش ضلعي را بدون ديدن وبا لمس آن تشخيص دهد.
برخي از كودكاني كه مشكلات دركي دارند، مشكل تعديل حسي ندارند. در حاليكه مشكلات دركي اغلب همراه مشكلات تعديل حسي وجود دارند. اين بدين معناست كه اين دو نوع مشكل به هم مرتبط اند. كودكي كه اغلب محرك ها را ثبت نمی كند، احتمالاً به دليل فقدان تجربه ي تعامل با اطلاعات حسي در مهارت هاي دركي دچار مشكل خواهد بود. برعكس، كودكي كه تدافع حسي دارد ممكن است انرژي زيادي براي اجتناب از محرك حسي خاصي صرف كند. واكنش هاي تدافعي توجه به خصوصيات جزئي محرك را دشوار مي سازد و در نتيجه مانع درك مي گردد. مشكلات تمييز يا درك ممكن است در هر يك از سيستم هاي حسي رخ دهد. اين مشكلات توسط تست استاندارد به خوبي تشخيص داده مي شوند، بجز مورد حس عمقي كه اندازه گيری آن به روش استاندارد مشكل است . به نظر می رسد که اختلال در انجام مهارتهاي وضعيتي ناشی از نقص در تمميزحسي دروندادهاي تعادلي و عمقي باشد. رشد تون عضلاني، توانايي گرفتن و حفظ وضعيت بدني بر خلاف جاذبه درProne يا Flexion، بكارگيري واكنشهاي تعادلي، مكانيسمهاي وضعيتي مهم براي حركت مهارتمندانه است. اين مكانيسمهاي وضعيتي ثبات مكانيكي بدن را جهت انجام اعمال هماهنگ و مهارتمندانه فراهم می نماید. مشكلات تمييز و درك لامسه
ضعف درك لامسه از مشكلات شايع در يكپارچگي حسي است. كودكاني كه دچار اين اختلال هستند در تفسير محركات لمسي به طور دقيق وموثر ناتوانند. براي مثال، اگر شي اي برپشت آنها كشيده شود، در تشخيص محل دقيق آن مشكل دارند و يا نمي توانند با استفاده از استرگنوز شي اي را كه نمي بيند دستكاري كننداختلال در درك لامسه سبب نقص مهارت هاي حركتي ريز مي گردد، بخصوص اگر همزمان تدافع لمسي هم وجود داشته باشد(case smith ۱۹۹۱).
سيستم لامسه مداليته ي مهمي براي يادگرفتن در دوران نوازدي است. اكتشافات لمسي با استفاده از دست و دهان اهميت ويژه اي دارند.اگر درك حس لامسه مبهم و ناكارآمد باشد، كودك نمي تواند خصوصيات متفاوت اشياء و سطوح را بياموزد و رشد مهارت دستكاري اشياء كه براي فعاليت هایي مثل وصل كردن قطعات اسباب بازي ها، بستن دكمه يا گيره، بافتن موها يا تيله بازي لازم است، دچار اشكال خواهدشد. درك ناكافي از محرك لامسه همچنين فیدبک لازم براي هدايت دقيق فعاليت هاي حركتي مثل نوشتن با مداد، استفاده از قاشق يا نگه داشتن كاغذ با يك دست هنگام قيچي كردن با دست ديگر، را دچار مشكل مي كند. درك لامسه با درك بينايي مرتبط است . بنابراين وجود مشكل همزمان در دو حيطه بسيار شايع است و اينكه اين كودكان همزمان مشكل هماهنگي چشم و دست دارند عجيب و دور از ذهن نيست. يكي از يافته هاي قابل توجه در مطالعات در زمينه ي تست هاي يكپارچگي حسي، ارتباط بين درك لامسه و برنامه ريزي حركتي است كه در مطالعات مختلف تكرارشده است.
Ayers۱۹۶۵,۱۹۶۶,۱۹۷۱,۱۹۷۲b,۱۹۷۷,    (Ayers,Mallour,۱۹۸۷&wendler,Malligan۱۹۹۸)
اين يافته ها سبب شد كه آيرز اين فرضيه را مطرح  كند كه درك لامسه نقش مهمي در توانايي برنامه ريزي اعمال دارد. او اين مساله را مطرح كرد كه سيستم لامسه مسئول رشد Body scheme است كه زيربناي  مهمي براي برنامه ريزي حركتي (praxis) است. معمولا درك لامسه به حدي اتوماتيك انجام مي شود كه زماني كه دچارنقص گردد، انرژي زيادي براي جايگزيني  راهكارهاي جبراني صرف مي شود. مثل كودكي كه نمي تواند دستكاري دقيق لازم براي بستن دكمه بدون نگاه كردن به آن را انجام دهد. از آنجايي كه كودك نياز به هدايت بينايي جبراني دارد. فعاليت بستن دكمه كه معمولا به سرعت و اتوماتيك  انجام مي شود به فعاليتي خسته كننده و نااميد كننده تبديل مي شود. وجوب استفاده از اين گونه راهكارهاي جبراني در طول روز باعث مي شود كودك نتواند به اجزاء پيچيده تر مفهومي و اجتماعي وظايف و موقعيت ها توجه كند.

مشكلات حس عمقي

نوع ديگري از مشكلات دركی حس عمقي است كه از عضلات و مفاصل برآمده و مغز را از موقعيت اعضاي بدن اگاه مي نمايد. كودكاني كه اطلاعات موثقي در مورد وضعيت بدن دريافت نمي كنند، معمولا ناشي (clumsy)، حواسپرت و دست وپاچلفتي به نظر مي رسند. اين كودكان هم مانند بچه هايي كه درك لامسه ي ضعيفي دارند بايد به اشارات بينايي يا ديگر راهكارهاي شناختي (مثل دستورات كلامي) اتكا كنند تا بتوانند بخش هاي ساده ي كار مثل نشستن روي صندلي یا استفاده ي صحيح از چنگال را انجام دهند. از ويژگي هاي ديگر كودكان دچار حس عمقي ضعيف به كار بردن نيروي خيلي كم يا خيلي زياد در فعاليت هاي مثل نوشتن ، دست زدن، راه رفتن يا تايپ كردن است. شكستن اسباب بازي ها، برخورد به افراد و برداشت غلط از حريم شخصي انواع ديگر مشكلات ناشي از حس عمقي ضعيف هستند كه تاثير عميقي بر تعاملات اجتماعي مي گذارند. بيشتر بچه هايي كه مشكلات حس عمقي دارند به دنبال فراهم کردن تحريكاتي مثل فشار سخت بر روي پوست يا فشار و كشش مفصلي هستند اين رفتارهاي حس طلبانه ممكن است تلاشي براي كسب فیدبک بيشتر در مورد موقعيت بدن باشد و يا ممكن است نشاندهنده ي كم پاسخ دهي همزمان به حس هاي لامسه و عمقي باشد بهرحال اگر اين رفتارها به روش غير جامعه پسند و يا در زمان نامناسب رخ مي دهد مثل تكيه دادن به كودك ديگر هنگام بازی های چرخشی (مثل عمو زنجیرباف) يا آويزان شدن از در، در مدرسه، ممكن  است به غلط رفتار كودك خودسرانه و مخرب تعبير شود.

مشكلات درك بينايي

درك بينايي  فاكتور مهمي در عملكرد موثر براي بسياري از بازيهاي ساختاري و حركات ظريف مي باشد. مشكلات درك بينايي عمدتا در كودكان متبلا به اختلالات يكپارچگي حسي، ديده مي شود به خصوص زماني كه درك لامسه ي ضعيف يا ديس پراكسي نيز وجود داشته باشد.
Ayers۱۹۶۵,۱۹۸۹,  Ayers ,Mailloux, &wendler۱۹۸۷))                                     
 (Handerson,pehoski,Murray (۲۰۰۲ به ارتباطات  گسترده بين  توانايي هاي بينايي-فضايي و عملكردهايي مثل مشت كردن دست، تعادل، جابجايي، ساختن و شناخت اشاره نمودند. اين نويسندگان معتقدند كسب  نمرات پائين در تست درك بينايي ممكن است به دلايل مختلفي باشد و در بعضي موارد ممكن است نشان دهنده ي مشكلي باشد كه درمانگر آن را نشانه ي اختلال يكپارچگي حسي نداند. رويكرد درماني كلاسيك يكپارچگي حسي، براي اين كودكان مناسب نيست و درمانگر ممكن است رويكرد درماني ديگري انتخاب كند مثل تمرين درك بينايي، استفاده از راهكارهاي جبراني يا تمرين مهارت در حرفه اي خاص.

مشكلات دركي ديگر

ابعاد بسيار ديگری از درك و تمييز حسي وجود دارد. براي مثال درك حركت در فضا شامل يكپارچگي وستيولار عمقي و بينايي است و ممكن است در كودكان مبتلا به مشكلات وستيولار-عمقي آسيب بيند. درك شنيداري عملكرد مهمي است كه ممكن است دربرخي از كودكان متبلابه اختلالات يكپارچگي حسي دچار آسیب شود.
 

 

تمرینات بهبود وضعیت یکپارچگی حسی در کاردرمانی آریان
 

 نقايص در كنترل وضعيتي  
اختلال در ممكن است بعنوان تون عضلاني پايين، استابيليتي ضعيف واكنشهاي تعادلي ضعيف و مشكل در گرفتن و حفظ پوسچرهاي بدن خلاف جاذبه در Extension و Flexion ديده شود. بطور عمومي، پاسخهاي پوسچرال تمييز موثر دروندادهاي تعادلي و عمقي وابسته است. 


"پراكسي Praxis "
پراكسي يك فرآيند شناختي است كه به كودك اين امكان را ميدهد كه به صورت كارآمد با اشياء و محيط تعامل داشته باشد. در اين جا سه فرآيند عملي بنيادي وجود دارد: ايده سازي يا تصور كردن عمل يا تعامل خواسته شده، برنامه ريزي حركتي طرح عمل، و اجراي حركتي برنامه توسط خودش. در كودكي كه بصورت معمولي رشد كرده است، اين فرآيند عملي پديدار شده و بدون تقلا براي برخورد با چالشهاي حركتي روزمره و توليد پاسخهاي تطابق يافته به تغييرات محيطي، انجام ميشوند.مهارتهاي عملي به فرد اجازه ميدهند كه بطور معني داري با نيازهاي محيطي تعامل كرده، پاسخ تطابق يافته ارائه دهد و در مهارتها، وظايف و فعاليتهاي روزانه درگير شود.


اختلالات پراكسي
مشكلات پراكسي بسيار متنوع هستند و ممكن است با ايده سازي براي عمل در محيط، مشكل در فعاليتهاي مختلف، ترتيب گذاري كارها، هماهنگ كردن هر دو سمت بدن، برنامه ريزي اعمال، حل مشكل و يا سازماندهي اعمال، مشخص مي شود.كه شامل

۱.   مشكلات ايده سازي:اشكلات ايده سازي با مشكل در توليد ايده براي عمل در محيط يا تعامل با اشياء مشخص ميشود. كودكان با مشكلات ايده سازي ممكن است در شناختن آنچه بدنشان ظرفيت را دارد، يا آنچه كه ميتوانند با اشياء در زمينه محيطشان انجام دهد ، مشكل داشته باشند.

۲.  مشكلات برنامه ريزي حركتي: اشكلات در برنامه ريزي حركتي با اشكال در آگاهي بدني، مشكلات برنامه ريزي و ترتيب گذاري، مشكلات فيدبك توليد شده ي وابسته به عمل، مشخص شوند.

۳.  مشكلات هماهنگي دوطرفه: اشكلات هماهنگي دوطرفه با اشكال در استفاده هر دو سمت بدن باهم بصورت كارآمد، رد شدن از خط وسط، هماهنگ كردن اندامهاي فوقاني و تحتاني، و همچنين چرخش تنه مشخص ميشود.

۴.      مشكلات ترتيب گذاري طرح ريزي شده ي عمل: اشكال در ترتيب گذاري طرح ريزي شده ي عمل با مشكلات در كامل كردن فعاليتهايي كه شامل نظمي از وقايع در محيط هستند، و توانايي تطابق فعاليت براي مواجه با اين شرايط ، مشخص ميشوند. مشكلات ترتيب گذاري طرح ريزي شده ي عمل بصورت ابتدايي در فعاليتهايي كه كيفيت بالاي فضايي و Temporal دارند، ديده ميشود. "

ارزيابي عملكردهاي يكپارچگي حسي 

ارزيابي يكپارچگي حسي مانند ديگر حيطه هاي مورد ارزيابي در كاردرماني نياز به يك رويكرد چند جانبه دارد تا بتواند مشكلات موجود در فرد را نه تنها در ارتباط با خود او بلكه با توجه به خانواده و محيط زندگي او تعيين نمايد. ارزيابي كاردرمانگر با توصيف كلي از كودك و خانواده با تاكيد برنگراني ها و انتطارات آنها در مورد شركت كودك در فعاليت هاي روتين، شروع مي شود. براي اينكه درمانگر تشخيص دهد كه آیا كودك دچار اختلال يكپارچگي حسي است؟ و اگر چنين است ماهيت مشكل چيست؟ و درمان پيشنهادي كدام است؟ ابزار متنوعي وجود دارد ابزارهاي ارزيابي اي كه كاردرمانگران به كار مي برند عبارتند از : مصاحبه ها، پرسشنامه ها، مشاهدات رسمي و غيررسمي، تست هاي استاندارد. سرويس ها و منابع در دسترس ومناسب براي خانواده را نيز در نظر مي گيرند. 

مصاحبه ها وپرسشنامه ها
اولين قدم هنگامي كه كودك به شما ارجاع شده است مصاحبه با خانواده است. از مراحل رشدي كودك سئوال كنيد(اغلب كودكان رشد مهارتهاي حركتي درشت را دارند اما مهارت و هماهنگي و سرعت لازم را مطابق سن ندارند و مهارتهاي ريز نيز توسعه نيافته و كودك نسبت به ساير همسالانش كند تر است كه ميتواند نشانه اي از مشكلات پراكسي باشد.) از رفتارهاي كودك در خانه ، مدرسه، زمين بازي، پارك ، و....بپرسيد. گاه معلم مدرسه به مادر گفته كودك نمي تواند در صف بايستد يا در كلاس كنار كودكان ديگر بنشیند.( ممكن است تدافع لمسي وجود داشته باشد!) حواستان باشد در مورد مسائل استرس آور به صورت ظريفي سئوال كنيد . مثل زماني كه يك بحران عاطفي (مثل طلاق يا مرگ) همزمان با شروع مشكل وجود داشته باشد. در اين جا فقط به جند پرسشنامه و تست ارزيابي اشاره ميكنيم (كه ميزان در دسترس بودن آنها در ايران را نيز مد نظر داريم)
۱.     پرسشنامه ي وضعیت حسي (دان۱۹۹۹) . در ايران پرسشنامه وجود دارد اما تفسيرش وروش نمره دهي را نداريم.

۲.     ارزيابي ميلر براي كودكان پيش دبستاني (Miller۱۹۸۸) شامل تست هاي استرگنوز، درك لامسه و چند عملكرد
وستيولار مي باشد.

۳.     تست مهارت حركتي بروئینينكز- اوزرتسكي (بروئینينكز۱۹۷۸) مهارت هاي حركتي ريز و درشت (مثل هماهنگي دوطرفه) مرتبط با عملكرديكپارچگي حسي را ارزيابي مي كنند. (در دسترس و قابل خريداري)

۴.     تنها مجموعه ي تست استانداردي است كه اختصاصا براي ارزيابي يكپارچگي حسي طراحي شده است. SIPTاز يك سري تست تشكيل شده كه ايرز در سال ۱۹۶۰ طرح نمود. ۱۷ تست آن پردازش حس لامسه ، وستيولار و عمقي ، درك شكل و عمق و هماهنگي چشمي- حركتي، يكپارچگي دو طرفه و توانايي ترتيب دادن و پراكسيس (برنامه ريزي حركتي) را ارزيابي مي كنند. (Ayers&marr۱۹۹۱) ارزيابي SIPT، ۲ساعت و نمره دهي آن ۴۵-۳۰ دقيقه طول مي كشد. نمرات تست و رفتارهاي كودك حين انجام تست در نهايت با تمام اطلاعات دیگر بدست آمده از تست كنار هم قرارداده شده و در مورد وضعيت عملكرد يكپارچگي حسي كودک نتيجه گيري مي شود (در دانشگاه وجود دارد)

در كل استفاده از تستها به دلايلي( زمان بري و هزينه بري) چندان رواج ندارد به ارزيابي باليني اشاره ميكنيم كه كاربردي تر و بي هزينه تر است!
 

                                                                         
   مداخله درماني يكپارچگي حسي 

مداخله درماني يكپارچگي حسي هنر وعلم است.  مداخله درماني يكپارچگي حسي شكل منحصر بفردي از درمانهاي حسي حركتي در تعاملش با استفاده محيط خاص شده و برانگيختن پاسخ تطابق يافته است. با اين تعريف اين درمان استفاده از فعاليتهايي كه براي كودك معني دار ، فراهم كننده ي درونداد حسي ،دعوت كننده برنامه ريزي و توليد كننده پاسخ تطابق يافته است. اغلب اين فعاليتها شامل استفاده از محيطي معلق شده است. در صورتي كه پاها روي زمين باشد برخي منابع آن را درمان حسي حركتي مينامند.


اصول درمان

مداخله درماني با مبناي يكپارچگي حسي اوليه بر روي ۶ اصل بنا نهاده شده است.

۱.  هدف گذاري
مداخله درماني يكپارچگي حسي با ارزيابي و مشخص كردن اهداف درمان شروع ميشود. كه توسط مشخص كردن جنبه هاي مختلف اختلال يكپارچگي حسي كه حيطه هاي اجرايي فعاليتها را تحت تاثير قرار داده و از نظر والدين / مراقبين و كودك مهم است ، انجام ميشود. اغلب مداخله با مشخص كردن مشكلات تلفيق حسي مانند تدافع لمسي و شنوايي شروع ميشود و با مشخص كردن مشكلات تمييز حسي ادامه مي يابد. رشد كنترل وضعيتي و ثبات و طرحواره بدني بر روي شالوده هاي تمييز حسي قرار ميگيرد كه در ارتقائ پراكسي ادامه مي يابند. 


۲.  درمان كودك - رهبري و ارتباط درماني
متخصيص كاردرماني بايد بياموزند كه بعنوان يك شريك با كودك در فرآيند درمان هستند. نقش متخصص كاردرماني تسيهيل كننده اعمال كودك، برپاكننده محيط و وظايف تعديل شده، راهنمايي تعاملات است. ارتباط درماني به كودك اجازه ميدهدكه احساس امنيت را براي كشف محيط و خطر كردن براي انجام كارها ميدهد. 

۳.  ميل دروني و چالش دقيق
درمان يكپارچگي حسي بر روي ميل دروني كودك يا انگيزه ذاتي براي تعامل با محيط وتوليد استفاده از آن جريان مي يابد.كودكان جذب فعاليتهايي ميشوند كه دروندادهاي حسي را سازمان ميدهند و يك چالش بدست آوردني را ارائه ميكنند. متخصص كاردرماني اجراي كودك را چارچوب بندي ميكنند تا چالشي را فراهم كنند كه مهارتهاي كودك را فراتر از توانايي هاي فعلي اش گسترش دهند. هنگامي كه يك هماهنگي توانايي كودك و مطالبات فعاليت وجود دارد، چالش دقيق فراهم شده است. كودك احساس ماهر بودن ميكند و وارد جريان فعاليت شده يا كاملا درگير آن ميشود. 

۴.  محيط امن
درمان يكپارچگي حسي فرصت خطر كردن را براي كودك در يك محيط امن رواني و عاطفي فراهم ميكند. درمانگر به اندازه اي نزديك كودك قرار ميگيرد كه بعنوان شريك فعال در فرآيند درمان باشد و از صدمه ديدن جلو گيري كند و آنقدر دور ايستاده است كه به كودك اجازه دهد كه خود رهبر باشد و چالشها را در يك محيط امن تجربه كند. يك محيط امن فيزيكي فضاي مناسب و سيستم هاي معلق كننده و كف پوشها را فراهم كرده و سازمان يافته است.

۵.  لذت بخش بودن
آيرز (۱۹۷۳) بيان كردكه هدف نهايي درمان يكپارچگي حسي چه چيزي ميخواهد و ميتواند باشد، خودشرا به صورت معني داري هدايت كند و با رضايت به مطالبات محيطي پاسخ دهد. در بهترين حالتش، درمان يكپارچگي حسي لذت بخش و شبيه بازي است. متخصيص كاردرماني لذت، خوشي، و كاوش در بازي تخيلي و خلاقانه و رقابتهايي بازيگونه تسهيل ميكند.براي مثال هنگامي كه درمانگر نقشي با قدرت كمتر يا بدون قدرت دارد كه به كودك اجازه ميدهد كه شريكي موفق در بازي باشد، كودك احساس قدرت كند. 

۶.  Artful Vigilance 
در مداخله يكپارچگي حسي، متخصص كاردرماني به عنوان Artful Vigilance يا برقراركننده تعادل بين نيازهاي كودك براي ساختن و كاوش آزادانه و آغاز و انتخاب فعاليتها عمل ميكند. درمانگر به عنوان يك رهبر غير متجاوز براي بيش بيني كردن نيازها، ارزيابي نحوه ي اجرا، تطابق محيط و فراهم كننده چالشهاي دقيق نقش دارد. 

مداخلات براي جنبه هاي خاص از اختلالات

دروندادهاي حسي در روشي كنترل شده وبر اساس توانايي كودك براي جذب اطلاعات حسي با شرايطي ازتوالي، مدت زمان، ريتم يا شدت دروندادها ، فراهم ميشود. دروندادهاي حسي كنترل شده و محيط درماني ساختار يافته خود تنظيمي را بر اساس توانايي كودك براي دست يافتن و حفظ پنجره ي انعطاف پذيزي از هموستازي تسهيل ميكند.

درمان اختلالات تعديل حسي
هدف درمان مداخلات يكپارچگي حسي تسهيل توانايي كودك دست يافتن و حفظ وضعيت هموستازي عملكردي و انعطاف پذير است. 

درمان تدافع لمسي
اغلب مداخلات براي كاهش تدافع لمسي با كاهش پاسخ به محرك مضر با فراهم ساختن لمس فشاري عمقي و دروندادهاي عمقي براي كاهش تدافع ،به هدف ميرسند. فعاليتهاي لمس فشاري عمقي مانند براشينگ بازوها يا پاها اغلب موثرند. اگرچه فعاليتهاي عمقي كه فراهم كننده مقاومت فعال هستند، اغلب بسيار سازمان دهنده هستند مانند: چسبيدن تاير آويزان. دروندادها اغلب هنگامي موثرندكه توسط خود كودك در يك فضاي آرام محصور اجرا شود.

درمان عدم تحمل حركت
هدف مداخله تسهيل تحمل كودك در تجارب حركتي معمول است . درمان شامل فراهم ساختن حركات خطي ( افقي و عمودي) كه تحمل شوند، فعاليتهاي عمقي مقاومتي است. 

درمان نا امني جاذبه اي
اين نا امني در حركات اغلب ناشي از مشكل تعديل سازي است، اما ممكن است ناشي از يكپارچه سازي ضعيف چند درونداد حسي مانند دروندادهاي تعادلي، عمقي، و بينايي باشد. در درمان ابتدا بايد به ترس كودك احترام گذاشت و نبايد به اجبار و فشار حركتي را به او تحميل كرد. فعاليتهاي ابتدايي بايد تاپ خوردن در يك تاپ با فريم و امن و نزديك زمين باشد. مانند تاپ تخت يا گلايدري. حركات آرام خطي در تركيب با ك<