1. نظریه ادغام حسی در کاردرمانی کودکان
2. عوامل مؤثر بر کاردرمانی تقویت توانایی حرکتی در کودکان
3. عوامل سیستم اسکلتی عضلانی
4. عوامل عصبی حرکتی
5. نقاط عطف حرکات ظریف و درشت
6. ارزیابی ناتوانی ذهنی در کاردرمانی کودکان
7. مداخلات کاردرمانی کودکان در اختلال عملکرد ادغام حسی
8. آموزش های کاردرمانی درباره فعالیت های لازم برای اختلال در عملکرد حسی - حرکتی
نظریه ادغام حسی در کاردرمانی کودکان
ادغام حسی یا کاردرمانی یکپارچگی حسی، سازماندهی ورودی های حسی برای به کارگیری آن هاست. اصطلاح ادغام حسی که نشانگر یک روند عصبی در کاردرمانی کودکان است برای اولین بار توسط آیرس ارائه شد. این فرآیند امکان استفاده مکانی و زمانی از اطلاعات حسی را که فرد از بدن و محیط خود می گیرد و درک، تفسیر و ادغام اطلاعات را به منظور برنامه ریزی و تشکیل رفتار حرکتی سازمان یافته فراهم می کند. طبق نظریه یکپارچگی حسی، مشکلات خفیف و متوسط در یادگیری مربوط به هماهنگی و روند ادراک حسی ضعیف هستند.
سه سیستم حسی اصلی که در رشد و تکامل کودک نقش دارند عبارتند از سیستم های لامسه، وستیبولار و اعصاب خود تحریک شونده:
- سیستم لامسه: اطلاعات مربوط به محیط را با حس لمس ارائه می دهد. محرک های سیستم لمسی توسط گیرنده های موجود در پوست یا همان بزرگترین عضو بدن دریافت می شوند. سیستم لمسی دارای دو مؤلفه است. حالت اول سیستم محافظتی که هنگامی که لمس کردن ضرر دارد فعال می گردد و دیگری سیستم تبعیض و تمایز که تفاوت بین لمس مضر و سودمند را آشکار می سازد.
- سیستم وستیبولار: گیرنده های سیستم وستیبولار در گوش داخلی قرار دارند و به شنیدن وابسته می باشند. گیرنده های این سیستم هم به حرکت و هم به گرانش پاسخ می دهند. سیستم وستیبولار سیستمی است که بر تعادل، حرکات چشم، وضعیت بدن، تن عضلانی و توجه تأثیر می گذارد.
- سیستم خودتحریک شونده: سیستمی است که محرک حسی را از عضلات و مفاصل دریافت می کند. فعالیت های فشار و کشش مربوط به عضلات و مفاصل جزو محرک های این سیستم هستند. سیستم خودتحریک شونده برای رشد عضلات سیستم حرکتی ظریف و درشت نیز بسیار مهم است.
عوامل مؤثر بر کاردرمانی تقویت توانایی حرکتی در کودکان
عوامل سیستم اسکلتی عضلانی
عوامل مکانیکی مانند جاذبه، خط جاذبه، پایه پشتیبانی و مرکز ثقل بر پیشرفت حرکتی کودکان تأثیر می گذارند. ویژگی عضلات در سیستم اسکلتی عضلانی، حرکت مفاصل، دامنه مفاصل، دامنه رباط و تنش عضلات از عوامل مهمی هستند که بر پیشرفت عملکرد موثر می باشند. دستیابی به کنترل وضعیت برای استقامت در برابر جاذبه و قدرت عضلات مهم است.
عوامل عصبی حرکتی
دو نوع رفلکس وجود دارد:
- رفلکس های اولیه: رفلکس های اولیه پاسخ های خود به خودی به یک محرک خاص هستند.
- رفلكسهای وضعی: رفلكسهای وضعی که در طول زندگی مشاهده می شوند و به آنها واکنش های اتوماتیک نیز می گویند، واكنش های متغیر به محرک ها هستند، و هدف از آنها نگه داشتن سر و بدن در حالت ایستاده است.
با رشد و کنترل بیشتر نوزاد و افزایش وزنش، رفلکس های بدوی با ظهور واکنش های خلفی یا خودکار کاهش می یابند. واکنش های وضعی به ترتیب زیر به عنوان واکنش های اصلاحی، محافظتی و تعادلی ظاهر می شوند. هدف از واکنش صحیح در کاردرمانی نوزادان، حفظ جهت گیری صحیح است. سر و بدن، واکنش های محافظتی و واکنش های اندام نسبت به جابجایی های سریع بدن توسط نیروهای افقی یا مورب هستند. واکنش تعادلی در هنگام تغییر مرکز ثقل با حرکت بدن یا تغییر سطح پشتیبانی رخ می دهند.
نقاط عطف حرکات ظریف و درشت
از یک تا دو ماهگی، نوزاد می تواند کاهش در انعطاف پذیری فیزیولوژیکی را به همراه افزایش رشد فعال در برابر گرانش نشان دهد. حدود سه ماهگی، شیرخوار تقارن بیشتری را در تراز و حرکت بدن نشان خواهد داد و در حدود ماه چهارم، نوزادان به صورت دو جانبه از انعطاف پذیری و کش آوردن خود برای ایجاد تقارن قوی استفاده می کنند. متخصصین کاردرمانی کودکان و نوزادان می توانند در تصحیح اختلالات در این حوزه به کودکان و نوزادان کمک کنند.
در چهار ماهگی، نوزاد کنترل سر را به دست می آورد. در شش ماهگی، کودک کنترل خوبی بر روی سر خود دارد و کنترل قوی ای را در برابر گرانش نشان می دهد. بین شش تا هشت ماهگی، شیرخوار قادر است بر روی پشت خود بغلتد و در هشت ماهگی، شیرخوار بدون کمک می تواند بنشیند.
در نه ماهگی، نوزاد شروع به تمرین حالت ایستاده می کند. خزیدن اصلی ترین وسیله تحرک کودک 9 تا 10 ماهه می باشد. از 12 تا 18 ماهگی، کودک می تواند به طور مستقل راه برود و پیشرفت زیادی را در حرکت کردن از خود نشان خواهد داد:
- توانایی چنگ زدن، پنج ماهگی؛
- چنگ زدن با کف دست، شش ماهگی؛
- درک شعاعی، نه ماهگی؛
- چنگ زدن گاز انبری، یازده ماهگی و دوازده ماهگی.
ارزیابی ناتوانی ذهنی در کاردرمانی کودکان
در کودکانی که ناتوانی ذهنی دارند؛ مهارت های حرکتی، مهارت های ادراکی و مهارت های شناختی باید از طریق ارزیابی های جامعی در کاردرمانی این کودکان مورد تحلیل قرار گیرد. یک تیم چند رشته ای متشکل از یک پزشک، فیزیوتراپیست، متخصص کاردرمانی، روانشناس، متخصص گفتاردرمانی، مددکار اجتماعی و مربیان ویژه باید بهترین برنامه ارزیابی و مداخله را برای کودک تهیه کنند. در تمام سطوح عملکرد، رشد حرکتی، پیشرفت تغذیه و موارد مرتبط، ادغام حسی، بینایی، شنوایی و هوش باید مورد ارزیابی قرار گیرد.
در ارزیابی عملکردی، از یک یا چند مقیاس رایج کاردرمانی کودکان در اتخاذ برخی تصمیمات در رابطه با عملکرد کودک استفاده می شود. این اندازه گیری ها را می توان به سه گروه تقسیم کرد که عبارتند از:
- اندازه گیریهای حرکتی
- فعالیت های زندگی روزانه(ADL)
- ارزیابی رشد
دو روش ارزیابی عملکردی کودکان که معمولاً مورد استفاده قرار می گیرند عبارتند از: اندازه گیری استقلال عملکرد کودکان (WeeFIM) و ارزیابی فهرست معلولیت های (PEDI) WeeFIM که شامل 13 مهارت روزمره مبتنی بر حرکت و 5 مورد شناختی می باشد.
در کاردرمانی، تمرکز روی ارزیابی عملکرد شغلی است. در زیر آزمایش های کاردرمانی ای ارائه شده که می توانند بطور خاص برای ارزیابی عقب ماندگی ذهنی مورد استفاده قرار گیرند:
- ارزیابی شناختی کاردرمانی لوونشتاین LOTCA برای ارزیابی مشکلات شناختی
- آزمایشات واکنش های وضعی اتوماتیک (Bobath 1990) برای ارزیابی عملکردهای حرکتی
- عملکرد حرکتی درشت GMFM برای ارزیابی عملکرد حرکتی درشت
- مقیاس رفتار سازگار AAMR ویرایش دوم برای ارزیابی رفتارهای سازشی
- آزمایشات بالینی تعاملات حسی کودکان برای ایجاد تعادل (P-CTSIB) و ارزیابی کمبود تعادل در کودکان
- آزمايش Postrotary Nystagmus كاليفرنياي جنوبي (SCPNT) براي ارزيابي عملکردهای وستیبولار
- آزمون مهارت حرکتی (BOTMP) Bruininks-Oseretsky برای ارزیابی مهارت های حرکتی
- آزمایش های ادغام حسی کالیفرنیای جنوبی (SCSIT) برای اندازه گیری ادراک حسی
- ادغام حسی و تست های Praxis که به ارزیابی عملکرد و ادغام حسی می پردازند.
مداخلات کاردرمانی کودکان در اختلال عملکرد ادغام حسی
اصل اساسی در مداخلات کاردرمانی کودکان مربوط به اختلالات ادغام حسی، فعال سازی محرک های حسی برنامه ریزی شده و کنترل شده از طریق پاسخ های تطبیقی به منظور افزایش سازماندهی مکانیسم مغز است. نقش متخصص کاردرمانی در برنامه های ادغام حسی، ترتیب دادن محرک های محیطی لازم است تا افراد بتوانند رفتار حرکتی مناسب را داشته باشند، و مهارت های مراقبت از خود، بازی و مدرسه را توسعه دهند. ارزیابی ادغام حسی، که قبل از مداخله ادغام حسی انجام می شود، به تجزیه و تحلیل، سنتز و تفسیر حرکت حسی - ادراکی فرد می پردازد. این ارزیابی شامل ارزیابی ادغام فرآیند حسی حرکتی، فرایند سازگاری فرد، اثرات روند بلوغ و تعریف پروفایل رشد است.
دستیابی به مهارت ها به ادغام اطلاعات نیاز دارد. در توانبخشی کودک برای دستیابی به مهارت ها، متخصص کاردرمانی از محرک های دهانی، محرک های دیداری، موقعیت کودک، حرکت منفعل و محیط مناسب استفاده می کند.
چهار اصل اساسی در مداخلات کاردرمانی کودکان در ارزیابی عملکرد ادغام حسی عبارتند از:
1. روند مداخله با ارزیابی آغاز می شود. ارزیابی وضعیت حسی حرکتی و سازگاری های محیطی در ارزیابی تأثیر مداخله، روش های مداخله و اهداف فوری درمان مهم است. برای برنامه ریزی مداخله موارد زیر باید در نظر گرفته شود:
- سطح عملکرد کودک
- وضعیت پیشرفت روند ادغام حسی
- اهداف اصلی مداخله چیست و چه روش های مداخله ای باید با چه هدفی به کار گرفته شوند؟
- کودک باید چند بار تحت درمان قرار گیرد و چه برنامه های خانگی ای باید ارائه شود؟
2. برنامه مداخله باید توالی رشد حرکتی را که معمولاً در کودکان در حال رشد مشاهده می شود، دنبال کند. هنگامی که فرد در رفتارهای بسیار مهمی مانند دویدن، پرش، نوشتن و خواندن موفق می شود، پیشرفت در روند جذب و سازگاری محرک های بینایی، لمسی، اعصاب خود تحریک شونده و وستیبولار اتفاق می افتد.
3. مداخله بستگی به روند ادغام بین حسی دارد. سازماندهی محرک های حسی با سازگاری درونی و روند ادغام حسی مراحل اصلی مداخله همراه است.
4. همچنین لازم به ذکر است که مراقبت از کودک که توسط والدین و خانواده انجام می شود و رشد عاطفی و اجتماعی نیز نقش مهمی را در مداخله بر عهده دارند.
آموزش های کاردرمانی درباره فعالیت های لازم برای اختلال در عملکرد حسی - حرکتی
سازگاری مناسب با محیط برای دخالت در ادغام حسی بسیار مهم است. محیط باید برای کودک جالب باشد. فعالیت های زیر در مداخله کاردرمانی کودکان مبتلا به ادغام حسی پیشنهاد می شود:
1. ورودی و بازخورد لمسی، وستیبولار، اعصاب خود تحریک شونده
برنامه ریزی حرکتی (عملی): توانایی مغز در درک، سازماندهی و انجام اقدامات ناآشنا در هنگام یادگیری مهارت های جدید. فعالیت هایی که به پیشرفت در مهارت های برنامه ریزی حرکتی کمک می کنند. واکنش های درست و متعادل و استفاده از الگوهای یکپارچه در موقعیت های مختلف می توانند این تحریکات را تقویت کنند.
2 . ورودی و بازخورد لمسی، وستیبولار، اعصاب خود تحریک شونده و بصری
کنترل چشمی: فعالیت هایی که نیاز به حرکت دست ها و گروه های بزرگ عضلانی دارند و فعالیت هایی که نیاز به حرکت عضلانی ظریفی دارند مانند نقاشی تصاویر و ترسیم خطوط به پیشرفت کنترل چشمی کمک می کنند.
فعالیت های لازم برای موقعیت های دوپا: دویدن، پرش، جست و خیز، رقص، بازی با توپ، بازی های همراه با موسیقی.
هماهنگی حرکات دو جانبه: وقتی هر دو طرف بدن با هماهنگی با هم کار کنند، حرکات هدفمند دست و پا قابل انجام هستند و کودک می تواند از خط میانی بدن خود عبور کند.
فعالیت های خود تحریک شونده: کوهنوردی، اعمال فشار، کشش، حمل اجسام سنگین، کار در برابر مقاومت و فشار
در یادگیری مهارت های حرکتی ظریف در کاردرمانی کودکان، ثبات وضعی مناسب از اهمیت ویژه ای برخوردار است. همچنین کشش مناسب عضلات سر، گردن و بازو نیز ضروری می باشد. کنترل مناسب چشم، هماهنگی حرکتی دو طرفه و حس لامسه بر عملکرد دست تأثیر می گذارد. کودک برای رشد مهارت های حرکتی ظریف به فعالیت هایی نیاز دارد که از این مؤلفه ها تشکیل شده باشند. به طور مثال: پازل ها، بازی با انگشتان دست، اریگامی و تخته سوراخ سوراخ از این دست فعالیت ها هستند.